NHG fractuurrisico (versie nov. 2024) Disclaimer

Bij alle patiënten:

Voorlichting en advies

• Geef leefstijladvies (zie Praktijkhandleiding Leefstijl).
• Geef voorlichting bij verhoogd valrisico, zoals relatie met alcoholgebruik, verminderde visus en verminderde balans.
• Adviseer gezonde voeding met een calciuminname van 1000-1100 mg/dag.
• Adviseer geen alcohol te drinken of maximaal 1 glas per dag en adviseer te stoppen met roken, indien relevant.
• Adviseer ≥ 2,5 uur per week te bewegen en regelmatig naar buiten te gaan met blootstelling van de huid aan buitenlicht.
• Ga na of valrisicoverhogende medicatie gestopt, aangepast of vervangen kan worden.

Vitamine D3

Als er sprake is van vitamine D < 30 nmol/l maak onderscheid tussen:

• bij verlaagd calcium: verwijs naar internist voor verder onderzoek naar osteomalacie
• bij klachten passend bij osteomalacie: overleg met internist
• bij normaal calcium en geen klachten passend bij osteomalacie: geef eerst vitamine D3 800IE/dag gedurende 6 weken alvorens te starten met medicamenteuze fractuurpreventie.
• Adviseer bij een indicatie voor medicamenteuze behandeling voor fractuurpreventie vitamine D 1 dd 800 IE (= 20 microg).
• Bij een vitamine D-spiegel < 30 nmol/l met normaal calcium en geen klachten: geef eerst vitamine D3 800IE/dag gedurende 6 weken alvorens te starten met medicatie voor fractuurpreventie.

Calcium

Adviseer calciumcarbonaat:

• 1000 mg/dag bij inname van < 2 standaard zuivelproducten per dag
• 500 mg/dag bij inname van 2-3 zuivelproducten per dag en bij kwetsbare ouderen

Bij verhoogd valrisico:

Inventariseer het valrisico bij patiënten die in het afgelopen jaar ≥ 2 keer gevallen zijn:

• beperking van de mobiliteit (balans, lopen (met hulpmiddel), spierkracht)
• angst om te vallen
• alcoholgebruik
• valrisicoverhogende medicatie, zoals benzodiazepinen, bloeddrukverlagende middelen, opioïden en tricyclische antidepressiva (zie ook detail Inschatting van het valrisico)
• somatische comorbiditeit:
  • brilgebruik/verminderde visus, gehoorstoornissen
  • duizeligheid (orthostatische hypotensie, vestibulaire duizeligheid)
  • voetproblemen, zoals neuropathie
  • urine-incontinentie
  • stemmingsstoornissen
  • cognitieve problemen

Medicamenteuze behandeling

Bij een indicatie voor medicamenteuze behandeling voor fractuurpreventie na uitsluiting van secundaire osteoporose (zie ook het laboratoriumonderzoek in de paragraaf Aanvullend onderzoek):

• besluit gezamenlijk over het instellen van medicamenteuze behandeling.
• Eerste keus is een bisfosfonaat: alendroninezuur oraal wekelijks 70 mg of risedroninezuur oraal wekelijks 35 mg:
  • ’s ochtends nuchter innemen met groot glas water, daarna 30 minuten rechtop en nuchter blijven
  • bij eGFR < 30, leeftijd ≥ 75 jaar of beperkte levensverwachting: facultatief denosumab 60 mg s.c. 2 × per jaar
  • bij gebitsklachten: adviseer gebitssanering (zie Gebitssanering).

Controles

• Controleer de therapietrouw 3 maanden na start bisfosfonaat, daarna jaarlijks.
• Evalueer orale bisfosfonaten na de standaard behandelingsduur van 5 jaar. Vervolg eventueel met een tweede cyclus van 5 jaar (voor behandelopties en vervolgbeleid zie tabel h4).

Consultatie en verwijzing

Internist

• Risicogroep 1 (patiënten ≥ 50 jaar met wervelfractuur), afhankelijk van aantal en ernst van de wervelfracturen gevonden bij aanvullend onderzoek (zie tabel h4).
• Risicogroep 2 (patiënten ≥ 40 jaar met ≥ 4 stootkuren per jaar of > 3 maanden systemisch glucocorticoïdengebruik) in verband met een zeer hoog fractuurrisico (zie tabel h3).
• Bij vermoeden van secundaire osteoporose met uitzondering van systemische glucocorticoïden die zijn gestart door de huisarts of vitamine D-deficiëntie.
• Bij een indicatie voor denosumab (zie Denosumab) of intraveneus zoledroninezuur of (zie Bisfosfonaten).
• Bij (vermoeden van) zeldzame bijwerkingen (osteonecrose van de kaak, spontane femurfracturen) door orale bisfosfonaten of denosumab.
• Bij overwegen te stoppen met denosumab.
• Bij osteoporose na de standaard behandelingsduur van orale bisfosfonaten (2 behandelcycli van 5 jaar, zie tabel h4).

Geriater of specialist ouderengeneeskunde (valpoli)

• Verwijs patiënten ≥ 65 jaar voor multifactoriële valrisicobeoordeling bij meerdere valrisicofactoren, herhaaldelijk vallen, val met bewustzijnsverlies en/of polyfarmacie, ernstige comorbiditeit.
• Verwijs patiënten met onvoldoende baat bij interventie door eerstelijns beweegspecialist (fysiotherapie of ergotherapie).

Fysio- of oefentherapeut

Verwijs voor uitbreiding van de lichaamsbeweging, begeleiding bij complexe comorbiditeit, mobiliteitstest, balans- en krachttraining.

Diëtiste

Overweeg verwijzing voor adviezen over gezonde voeding.